Медичне страхування

При настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник повинен здійснити такі дії:
16.1. Повідомити про випадок із застрахованою особою асистуючу компанію за цілодобовим телефоном, зазначеним у договорі про страховий випадок, зазначивши прізвище, ім’я та по батькові застрахованої особи, описати суть події, що сталася, та узгодити з асистуючою компанією подальші дії.
16.2. Надати страховику всю необхідну інформацію про страховий випадок.
16.3. Уживати заходів із запобігання та зменшення шкоди, заподіяної внаслідок настання страхового випадку.
16.4. Сприяти страховику в з’ясуванні причин, обставин настання страхового випадку та його наслідків.
16.5. Для реалізації прав, що випливають з договору, застрахована особа зобов’язана:
16.5.1. Дотримуватися умов договору.
16.5.2. На вимогу страховика надати інформацію (документи), що мають відношення до події, яка має ознаки страхового випадку.
16.5.3. Повернути страховику отриману страхову виплату (або її відповідну частину), якщо після здійснення страховиком страхової виплати стануть відомими такі обставини, що відповідно до чинного законодавства або умов договору повністю або частково звільняють страховика від обов’язку здійснювати страхову виплату.
16.5.4. Повідомити асистуючу компанію за цілодобовим телефоном, зазначеним у договорі, про страховий випадок, зазначивши прізвище, ім’я та по батькові застрахованої особи, описати суть події, що сталася, та узгодити з асистуючою компанією подальші дії.
16.6. Організація надання медичної допомоги застрахованій особі проводиться асистуючою компанією 24 години на добу. Звернення застрахованої особи до лікувальних закладів, з якими страховик не має договірних відносин, можливо лише за погодженням зі страховиком.
16.7. При настанні страхового випадку застрахована особа зобов’язана до моменту звернення в лікувальний заклад звернутися до медичного асистансу страховика засобами зв’язку за контактними даними загальної лінії медичного асистансу.
16.8. При зверненні до медичного асистансу необхідно повідомити таку інформацію:
– прізвище та ім’я, дату народження застрахованої особи;
– номер договору страхування / страхової картки;
– причину звернення (отримання медичної допомоги, отримання виплати тощо);
– потребу в листку непрацездатності;
– фактичну адресу місцезнаходження застрахованої особи та номери контактних телефонів;
– іншу інформацію на запит страховика,
– та слідувати інструкціям та рекомендаціям страховика. Працівник медичного асистансу страховика (лікар-координатор – інформує застраховану особу щодо її подальших дій та організовує надання медичної допомоги: запис на прийом до відповідного лікаря-фахівця, виклик бригади невідкладної медичної допомоги, госпіталізацію в профільний медичний заклад, надає необхідну інформаційну підтримку тощо. Підбір медичного закладу відноситься до компетенції лікаря-координатора страховика та здійснюється із врахуванням умов Програми, класів лікувально-профілактичних закладів, зазначених у Програмі, та обставин страхового випадку по кожній застрахованій особі. При обслуговуванні застосовується перелік лікувально-профілактичних закладів, що актуальний на дату укладення договору.
16.9. Під час візиту до лікувально-профілактичного закладу застрахована особа повинна пред’явити документ, що засвідчує особу та має фото (паспорт, водійське посвідчення тощо).
16.10. У разі самостійного планового звернення застрахованої особи до лікувальних закладів, що не мають договірних відносин зі страховиком, та/або самостійної оплати вартості медичної допомоги (послуг) або лікарських засобів у таких закладах, застрахована особа повинна:
16.11. звернутися до страховика не пізніше дати та часу звернення в лікувальний заклад та повідомити страховику дату та причину звернення в заклад;
16.12. якщо за результатами самостійного планового звернення застрахованій особі призначені додаткові обстеження, консультації та/або лікування, повідомити про це медичний асистанс страховика протягом 2 (двох) робочих днів з дати призначення;
16.13. подати документи на страхову виплату.
16.14. Застрахована особа має право самостійно звернутися в лікувальний заклад без попереднього звернення до страховика у разі потреби отримання швидкої (екстреної) медичної допомоги, якщо немає можливості діяти відповідно до пункту 6.2 договору. У цьому разі застрахована особа має повідомити медичний асистанс про настання страхового випадку, як тільки це стане можливим, але не пізніше 2 (двох) календарних днів з дати оплати медичних послуг, або лікарських засобів, або виписки зі стаціонару. Порушення строків повідомлення допускається лише за наявності обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин), які не залежать від волі застрахованої особи (непритомний стан, неможливість зв’язку з медичним асистансом тощо).
16.15. У разі звернення до лікувального закладу без попереднього повідомлення страховика відповідно до пунктів 6.2 та 6.5 договору, крім випадків, що передбачені пунктом 6.6 договору, страховик має право відмовити застрахованій особі у страховій виплаті.