СК «Трансмагістраль»

ПОРЯДОК ДІЙ У РАЗІ ВИНИКНЕННЯ СТРАХОВОГО
ВИПАДКУ (МЕДИЦИНА)

> Заява про виплату (doc, 37KB)

ПОРЯДОК ДІЙ У РАЗІ ВИНИКНЕННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ (МЕДИЦИНА)

АМБУЛАТОРІЯ

При виникненні страхового випадку, який потребує звернення за медичною допомогою застрахована особа (не пізніше, як протягом 2 днів) звертається до страхової компанії особисто за адресою: м. Київ, вул. Кутузова 18/7, оф. 212 або за телефонами:

(044)286-00-71 (72, 73)

050-394-90-97

050-394-90-98

050-346-82-81

Або до представників страхової компанії, які працюють у підрозділах філій. Якщо Застрахована особа не має можливості повідомити Страховика про страховий випадок з об’єктивних причин (як-то перебування у стані непритомності, амнезії, при відсутності зв’язку, тощо), після припинення цих обставин в найкоротший термін застрахована особа має повідомити Страховика про страховий випадок.

Після отримання інформації про страховий випадок та її реєстрації представник страхової компанії пропонує застрахованій особі лікувальні заклади, до яких можна звернутися за медичною допомогою.

Перед зверненням до лікувального закладу, з яким у страхової компанії існує договір про співпрацю (договірний заклад), застрахована особа у відповідальної особи або представника страхової компанії підписує заяву на страхове відшкодування та отримує направлення, на підставі якого буде проводитись обслуговування в договірному лікувальному закладі.

Звернувшись до не договірного лікувального закладу, застрахована особа самостійно сплачує вартість отриманої медичної допомоги та отримує наступні документи:

– платіжний документ, в якому має бути зазначено, за які послуги було проведено оплату;

– довідку або виписку з амбулаторної карти (ксерокопію запису в амбулаторній карті) зі зазначенням діагнозу та призначеного лікування з вказаням доз та строків лікування.

При виникненні страхового випадку в неробочий час, застрахована особа звертається до чергового лікувального закладу для надання їй невідкладної медичної допомоги та отримує вище зазначені документи (п.4) для здійснення страхового відшкодування. Після цього, одразу, як стане можливим, повідомляє страхову компанію безпосередньо або через відповідальну особу про виникнення страхового випадку.

При призначенні медикаментозного лікування застрахована особа самостійно в аптечній мережі купує необхідні медикаменти, звертаючи увагу на розрахунковий документ, який видає аптека.
- назва аптечного закладу;
- дата виписки чека;
- прізвище особи, яка придбала медикаменти;
- назва препаратів з зазначенням їх вартості;
- загальна сума зазначена прописом;
- печатка аптечного закладу.

При призначенні додаткових методів обстеження застрахованій особі, такі призначення погоджуються з відповідальною особою або представником страхової компанії.

Після проведення обстеження необхідно надати: – ксерокопію скерування на обстеження з зазначенням діагнозу, – результати обстеження – оригінал платіжного документу з зазначенням за які саме послуги було проведено оплату.

При отриманні медичних послуг, медикаментів або виробів медичного призначення у приватних підприємців додатково до розрахункових документів необхідно надати установчі документи підприємця:
- заяву на здійснення страхової виплати, де зазначені банківські реквізити для перерахування коштів;
- документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (довідка, рецепти, ксерокопія амбулаторної карти), в яких міститься діагноз, і які завірені печаткою лікувального закладу;
- документи, що підтверджують факт оплати медичних послуг та медикаментів (фіскальні чеки, квитанції, прибутково-касові ордери, товарні чеки).

СТАЦІОНАР

При виникненні страхового випадку, який потребує звернення за медичною допомогою застрахована особа (не пізніше, як протягом 2 днів) звертається до страхової компанії особисто за адресою: м. Київ, вул. Кутузова 18/7, оф. 212 або за телефонами:

(044)286-00-71 (72, 73)
050-394-90-97
050-394-90-98
050-346-82-81

Або до представників страхової компанії, які працюють у підрозділах філій. Якщо Застрахована особа не має можливості повідомити Страховика про страховий випадок з об’єктивних причин (як-то перебування у стані непритомності, амнезії, при відсутності зв’язку, тощо), після припинення цих обставин в найкоротший термін застрахована особа має повідомити Страховика про страховий випадок.

Після отримання інформації про страховий випадок та її реєстрації представник страхової компанії пропонує застрахованій особі лікувальні заклади, до яких можна звернутися за медичною допомогою.

УВАГА!

Планове стаціонарне лікування в договірних лікувальних закладах здійснюється виключно за скеруванням страхової компанії на підставі первинної медичної документації:
– (направлення на госпіталізацію, виписка з амбулаторної карти з рекомендаціями стаціонарного лікування, консультативний висновок з рекомендаціями стаціонарного лікування, амбулаторна карта з рекомендаціями стаціонарного лікування та ін.)

При плановій госпіталізації застрахована особа має надати до страхової компанії

В екстрених випадках госпіталізація здійснюється шляхом виклику бригади швидкої медичної допомоги та госпіталізації до чергового лікувального закладу, де надається невідкладна медична допомога або до профільного договірного лікувального закладу після узгодження зі страховою компанією.

При призначенні медикаментозного лікування застрахована особа самостійно в аптечній мережі купує необхідні медикаменти, звертаючи увагу на розрахунковий документ, який видає аптека.

УВАГА!

На фіскальному чеку має бути зазначена назва медичного препарату його вартість та дата придбання. Якщо на чеку зазначено не назву препарату, а групу препаратів (медикаменти, антибіотики, анальгетики та ін.), або чек не є фіскальним додатково необхідно взяти товарний чек, в якому має бути наступна інформація:

1) назва аптечного закладу;

2) дата виписки чека;

3) прізвище особи, яка придбала медикаменти;

4) назва препаратів з зазначенням їх вартості;

5) загальна сума зазначена прописом;

6) печатка аптечного закладу.

При отриманні медичних послуг, медикаментів або виробів медичного призначення у приватних підприємців додатково до розрахункових документів необхідно надати установчі документи підприємця

При призначенні додаткових методів обстеження застрахованій особі необхідно погодити такі призначення з відповідальною особою або представником страхової компанії.

Після проведення обстеження необхідно надати:

– ксерокопію скерування на обстеження зі зазначенням діагнозу,

– результати обстеження;

– оригінал платіжного документу (фіскальний чек, квитанція, прибутково-касовий ордер), у якому зазначено, за які саме послуги було проведено оплату.

Після завершення лікування необхідно отримати від медичного закладу виписний епікриз, завірений печаткою лікувального закладу, який має містити наступну інформацію:

– прізвище ім’я по батькові пацієнта;

– дати поступлення та виписки з стаціонару;

– основний діагноз з приводу якого проводилось стаціонарне лікування;

– результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, які проводились при перебуванні в стаціонарі;

– перелік медичних препаратів, які отримував пацієнт під час лікування в стаціонарі;

– рекомендації на амбулаторне лікування.

УВАГА!

Якщо в виписному епікризі не зазначено використані для лікування медичні
препарати, то необхідно надати додатково довідку в якій має бути ПІБ
застрахованого, діагноз, строки лікування, та перелік медикаментів, завірену
печаткою лікувального закладу, або надати ксерокопії листків призначення
з історії хвороби.

При стаціонарному лікуванні страхове відшкодування поширюється на лікування як за основним захворюванням, так і на лікування супутніх захворювань, якщо вони пов’язані з основним захворюванням.

При стаціонарному лікуванні застрахованої особи в лікувальних закладах державної та комунальної форм власності або відомчих лікувальних закладах страхове відшкодування здійснюється у повному обсязі.

При стаціонарному лікуванні застрахованої особи в лікувальних закладах приватної форми власності страхове відшкодування здійснюється в обсязі 50% вартості отриманих медичних послуг.

Протягом 9 місяців після стаціонарного лікування при наявності рекомендацій лікаря Застрахована особа може скористатися санаторно-курортним лікуванням за програмою «Медична реабілітація» у санаторно-курортному закладі відповідного профілю.

Вартість такого лікування Застрахована особа сплачує особисто та надає Страхувальнику (профспілковій організації) пакет документів, який включає:

1) заяву на здійснення страхової виплати;

2) документ, що підтверджує факт оплати санаторно-курортного лікування;

3)ксерокопію виписки з історії хвороби де зазначені рекомендації санаторно-курортного лікування;

4) довідку форма-070/о для отримання санаторно-курортної путівки;

5) документ, який підтверджує отримання застрахованою особою санаторно-курортного лікування (накладна до путівки, корінець від путівки або інше);

6) копію ліцензії санаторно-курортного закладу;
для письмового погодження зі Страховиком. У випадку такого погодження, затрачені кошти відшкодовуються Застрахованій особі в межах ліміту відповідальності Страховика (10 000 грн.).

Для отримання страхового відшкодування застрахована особа надає до страхової компанії, самостійно або через представників СК на підрозділах наступні документи:

1) заяву на здійснення страхової виплати, де зазначені банківські реквізити для перерахування коштів та контактний телефон застрахованої особи;

2) ксерокопію скерування при плановому стаціонарному лікуванні;

3) документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (виписний епікриз, довідка, рецепти), в яких міститься діагноз, завірені печаткою лікувального закладу;

4) документи, що підтверджують факт оплати медичних послуг та медикаментів (фіскальні чеки, квитанції, прибутково-касові ордери, товарні чеки).

Документи для отримання страхового відшкодування надаються застрахованою особою до страхової компанії не пізніше 60 днів з дня настання страхового випадку.

Розрахунковий документ в призначені платежу має містити, за які саме медичні послуги було сплачено кошти.

УВАГА!

якщо в призначенні платежу зазначено «благодійні внески» або «страховий платіж», такі кошти не відшкодовуються!